مقدمه: تغییر قواعد بازی در نظام سلامت

بر اساس مصوبات اخیر نهادهای قانون گذار و شورای عالی بیمه سلامت، از ابتدای خرداد ۱۴۰۵، پوشش بیمه ای برای تمامی جمعیت کشور الزامی شده و از این تاریخ، هیچ فردی بدون بیمه پایه نخواهد بود. این تصمیم که با هدف تکمیل پوشش سلامت و جلوگیری از بروز هزینه های سنگین درمانی برای خانوارها اجرایی می شود، اگرچه یک حرکت رو به جلو در حوزه رفاه اجتماعی است، اما برای صنعت بیمه های بازرگانی و تجاری، یک «تغییر ساختاری» (Paradigm Shift) عمیق محسوب می شود. شرکت های بیمه دیگر نمی توانند با مدل های سنتیِ گذشته، بیمه های درمان تکمیلی را مدیریت کنند.
۱. نگاهی به ترازنامه درمان در سال ۱۴۰۴؛ یک هشدار جدی
پیش از بررسی آینده، باید بدانیم امروز کجا ایستاده ایم. آمار عملکرد ۱۲ ماهه صنعت بیمه در سال ۱۴۰۴ نشان می دهد که رشته درمان با سهم ۳۳.۱ درصدی از حق بیمه تولیدی، بزرگترین رشته بازار است.اما روی تاریک سکه اینجاست که این رشته، ۳۴.۵ درصد از کل خسارت های پرداختی صنعت را بلعیده و در سال گذشته رشد خسارت ۷۱ درصدی را تجربه کرده است.
هنگامی که بیش از ۹۹ میلیون مورد پرونده خسارت تنها در رشته درمان طی یک سال رسیدگی و پرداخت می شود ، به این معناست که شرکت های بیمه به جای «مدیریت ریسک»، تبدیل به صندوق دارانِ پرداخت هزینه های خرد و روزمره درمانی شده اند.
۲. پایان دوران «بیمه های تکمیلیِ هزینه محور»
با فراگیر شدن و الزامی شدن بیمه های پایه برای همه دهک های جامعه در خرداد ۱۴۰۵، انتظار می رود بخش قابل توجهی از هزینه های اولیه و روتین پزشکی به طور کامل توسط بیمه گر پایه (تامین اجتماعی، بیمه سلامت و…) پوشش داده شود.
بنابراین، ارزش پیشنهادی (Value Proposition) شرکت های بیمه تجاری برای مشتریان باید تغییر کند. اگر تا دیروز مزیت بیمه تکمیلی، پرداخت هزینه یک ویزیت ساده یا آزمایش روتین بود، از امروز این مزیت در حال کمرنگ شدن است. صنعت بیمه باید از پوشش «هزینه های خرد با تواتر بالا» به سمت پوشش «بیماری های فاجعه بار (Catastrophic)، خدمات فوق تخصصی، مراقبت های ویژه در منزل و دسترسی به شبکه درمانی VIP» حرکت کند.
۳. استراتژی پیشگیری به جای پرداخت خسارت
یکی از نکات کلیدی مصوبات جدید این است که سازمان های بیمه گر پایه موظف شده اند ۵ درصد از اعتبارات سالانه خود را در حوزه پیشگیری (مانند بیماری های پرفشاری خون، دیابت، کنترل وزن و سلامت روان) هزینه کنند. این یک درس استراتژیک برای مدیران بیمه های تکمیلی است.
شرکت های بیمه تجاری نیز برای فرار از نسبت خسارت بالای ۶۸.۴ درصدی رشته درمان ، باید بر روی تکنولوژی های سلامت (HealthTech)، پزشکی از راه دور (Telemedicine) و غربالگری های پیشگیرانه سرمایه گذاری کنند. جلوگیری از یک سکته قلبی از طریق پایش مستمر بیمه شده، صدها برابر ارزان تر از پرداخت هزینه های سنگین جراحی و بستری اوست.
سخن پایانی
الزامی شدن بیمه پایه از خرداد ۱۴۰۵، تهدیدی برای بیمه های تکمیلی نیست؛ بلکه یک توفیق اجباری برای ارتقای کیفیت و فنی شدن آن هاست. شرکت هایی که در سال جدید، محصولات درمان تکمیلی خود را بازطراحی نکنند و همچنان به مسابقه زیان دهِ دریافت قراردادهای بزرگ و غیرفنی ادامه دهند، با بحران شدید نقدینگی و فروپاشی ترازنامه مواجه خواهند شد. بقا در صنعت بیمه فردا، متعلق به سازمان هایی است که درمان را نه به عنوان «ابزار جذب نقدینگی»، بلکه به عنوان یک «سرویس مدیریت هوشمند سلامت» ارائه دهند.

.